王江飞医生的科普号

【摘要】在生物 - 心理 - 社会医学模式下，在临床诊疗的带教工作中，关注对医学生人文关怀的理念和技巧培养非 常重要。在工作细节中言传身教，强调耐心听取患者的陈述，分析患者的心理需求，主动进行换位思考的情景模拟， 针对性地与学生讨论改善医患交流的方式方法，鼓励学生使用擅长的方式进行疾病知识宣传等，是提高医学生医患 沟通能力，传递人文关怀，改善个人执业微环境的有效手段。 【关键词】人文关怀；同理心；医学模式The way of showing humanistic care for patients via clinical details during neurosurgical teaching Wang Jiangfei1,2, Yuan Xuesen1,2, Xie Jian1,2 (1.Department of neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China;2. China National Clinical Research for Neurological Diseases, Beijing 100050, China) 【Abstract】With the transition of medical mode from biomedicine to bio-psycho-social medicine mode, it is very important to pay close attention to cultivating the medical students’ idea and skill of humanistic care during the clinical education. There are several effective means to enhance the medical students’ doctor-patient communication ability: listening to the patient with patience, transpositional consideration training in the scenario simulation (empathy training), pertinent analyzing and discussing about the patients’ psychological need, paying attention to details in the clinical activities, encouraging the students to use new method of medical knowledge dissemination, etc. 【Key words】human care; empathy; medical mode基金项目 北京市自然科学基金项目资助（7152052）作者简介 王江飞，博士，主任医师，副教授，研究方向：脑肿瘤的基础与临床。Email:wjf1998@139.comDOI: 10.3969/j.issn.2096-045X.2016.04.008随着生物- 心理- 社会医学模式的不断被 提倡，医学人文关怀越来越成为医疗活动中的 重点 [1,2]。以人为本，充分体现人文关怀的个体 化诊疗是对患者的尊重和现在医学的核心 [3]。 而人文关怀不应只停留在会议发言和论文汇报 中，而应体现在临床工作的方方面面。如何在 琐碎而微的临床工作中克服职业倦怠，传递医 务人员的关心体贴，改善患者的就诊体验，向 医学生传递朴素而细致的关怀理念，是每位带 教老师应当时时思索的问题。神经外科的病人 往往主诉和担心较多，在临床工作中往往需要 耐心细致的解释沟通。让实习生、研究生在学 习专业知识的同时，培养主动对病人进行人文关怀的能力，对其日后的职业生涯很有益处。我们总结多年的带教经验认为，在临床服务中强化人文关怀可从以下几方面着手：1 耐心聆听很多病人及其家属都有很强的倾述欲望。 愿意将所有的不适都告诉医生，甚至希望能一 次性解除所有的疾病。与此相对应的是很多医 生缺乏耐心，不愿意听患者的“唠叨”，尤其 是听起来与疾病无关的叙述，通常会生硬地将 其打断。的确，在工作繁忙的情况下，耐心的 聆听患者的述说似乎是一种“奢侈”的要求， 其实，这也是我们诊疗过程的一部分。耐心聆听，我们才会知道患者存在什么恐惧与担心，想解决什么问题，有怎样的心理预期，存在何误解 与认识的偏颇，才能针对这些问题和期望进行 沟通和分析，才能帮助病人及其家属全面正确地了解所患的疾病，客观地认识诊疗过程中可 能遇到的种种问题，减少诊治结果与患者期望之间的“错位”，从而更高效地解决患者的问题。 例如，有的以癫痫发病的脑肿瘤患者并没有意识到肿瘤本身对于身体的危害，只把关心的重 点放在了癫痫的症状上，认为癫痫症状的消失 才是治疗的唯一目的。这就需要我们向患者详 细讲解脑肿瘤与癫痫的关系，各自的危害，治疗的目的、策略等，提高其对疾病的认识水平，调整其心理预期。有些年轻的女性垂体瘤患者 因不育就诊，认为只要手术切除肿瘤，月经就 会规律，就能顺利怀孕。术前应通过沟通，向 其讲述手术的可能的并发症，激素水平有时不 能很快恢复正常，自然未必能保证月经规律和 顺利怀孕，使其对手术的预后有较为全面理智 的了解。肿瘤位于功能区的患者和家属对手术 后可能发生的偏瘫、失语估计不足，术后一旦 出现上述并发症，可能产生失望的情绪，不配 合治疗，给整个治疗过程带来很大麻烦。通过 细致耐心的术前沟通，详细讲解可能发生的状况和应对方法，可以在很大程度上避免此类情况的发生。而恶性胶质瘤的患者术后可能会在 短期内复发，尤其需要向患者及家属反复交代，使其根据自身状况全面评估，做出适合自己的选择。2 同理心很多医护人员在以病人身份自身经历了一次就诊体验后通常能更好地理解病人，切实地 了解其焦虑和担心，因为这种经历给了我们做 患者的机会，增强了我们“换位思考”的能力。 在没有这种就诊经历的情况下，我们可以主动 变换思维角度，从病人所患的疾病、所处的环 境出发，更好地体会其担忧与期望，从而给予 针对性的安慰与解释。这种能力需要在临床工 作中有意识的积累，逐渐提高。应当鼓励学生主动培养这种能力，并在每个具体病例中与之 探讨，使其快速掌握这项实用的临床沟通技能， 使得医患交流更顺畅 [4]。开颅手术后头痛是很 常见的临床症状，却很容易被医生忽视，认为 患者“耐受能力差”、“心理脆弱”。而通过 换位思考，主动去关心安抚病人，查看其切口 愈合状况，必要时使用一定的止痛药，都能减 少患者的抱怨和痛楚，改善其就诊体验。目前 对于有疼痛主诉的患者，在排除了器质性原因 外，我们常规给予一定的镇痛药物和镇静药物， 必要时加用抗焦虑药物，以缓解其疼痛。症状 缓解后及时调整药物，尽量减少其遭受“疼痛 的折磨”。另外，很多医院为了营造良好的患 者休息环境，保证日常诊疗活动的进行，会限 制探视时间。而很多患者家属，尤其是重症患 者家属经常希望在非探视时间看望患者，询问 病情，这种做法当然打乱了我们的工作节奏。 而通过换位思考，我们就能轻易理解家属焦急 不安的心理，再抽空向家属耐心细致地讲解患 者当前的状况，打消家属的疑虑，也能提高其 对医疗服务的满意度。国外某儿童医院，孩子 手术后进入重症监护病房，父母不能探视，只 能在病房外焦急等待。主管医生每次在看完孩 子的病情后用手机录一段孩子的录像让父母观 看，使孩子的父母非常满意，由衷感激。在不 便让家属探视的情况下，这种方法值得我们借 鉴。3 灵活沟通我们在临床工作中遇到的患者和家属可能 来自不同的省份，甚至来自不同的国家，有着 不同的生活习惯、宗教信仰、思维方式、民族 习俗等，性格、家境、职业、文化修养、道德 水平等，个体化特征差异很大，采用千篇一律 的格式化沟通模式显然不能应对复杂多样的患 者群体，而了解患者及家属的个人、家庭甚至 职业等诸多信息，针对不同的人采用个体化的 沟通策略是很有必要的。鼓励学生在关注疾病 本身的同时，适当地了解患者疾病之外的个人信息，可以提高医患沟通的效率和质量，并为 其未来的行医生涯提供可资借鉴的沟通模式。 例如，对文化层次比较低、理解能力比较差的 患者，向其灌输医学术语通常难以奏效，而使 用一些生动形象的比喻，或者绘制一些简单易 懂的示意图，则可以使其快速深入地了解病情。 例如恶性胶质瘤与脑组织的边界不清，难以做 到真正的手术全切。我们向患者比喻：肿瘤像 一棵树扎根在脑组织中，盘根错节，难以全切，切除的过程中也难免会损伤粘附在“树根”上的脑组织。对于脑肿胀我们通常会提醒家属手臂外伤或烫伤后也会肿胀，而且会在伤后几天 内越来越肿，但脑组织由于被颅骨包绕，肿胀后不能向外膨出，只能向内压迫更为重要的脑 干的结构，因此有时会非常危险，迫不得已， 我们还会去掉原本是保护脑组织免受伤害而现 在却成了“帮凶”的颅骨来救命。而对于颅内 动脉瘤的患者，我们通常会将其比喻为“脑内 不定时的炸弹”，对于梗阻性脑积水，我们会 比喻为“下水道堵了”。对于一些文化层次较高， 理解能力比较强的家属，我们则尽可能地使用 较规范的学术用语，引用较为准确的统计数字， 甚至向其推荐书籍和文献，以满足其知情权。 曾经有位年轻女性患有颅咽管瘤，出现了多饮 多尿和月经不调，其父母均为高知，在来我院 就诊前已经在多家医院就诊，并通过一些中介 机构咨询了美国的两家医疗机构。在与其沟通 时，我们从颅咽管瘤的发病机理、下丘脑- 垂 体轴的生理功能，手术的入路，术后的处理重点、 国外医生处理意见的出发点及可实行性等进行 了长时间、大量的交流，家属对整个医疗过程 非常满意。4 注重细节诊疗过程中的很多小细节容易被忽视。神 经外科患者术后头部多需要用纱布覆盖切口， 然后用胶布固定。更换敷料时，将胶布从生长 了头发的头皮上撕下是件很令人痛苦的事情。 带教时，我告诉学生，能不用胶布固定，尽量不用；能少用胶布固定，尽量少用。如已经使 用了胶布，撕下时动作一定要轻柔，可用酒精、 安尔碘等将胶布打湿，然后顺着头发，按住头皮， 一点点撕下，可明显减轻患者痛苦。神经外科 的手术多需剃掉患者的头发以便操作。一些女 性患者不愿剃成光头。在不影响切口暴露的前 提下，我们采取小剃头甚至不剃头的方法，既 能完成手术，切除病变，又能满足患者的要求， 受到了很多患者的欢迎。在带教活动中以身作 则，通过细节渗透影响学生的效果往往好于照 本宣科。有位中年妇女，自年轻时起便留有一 头长发，看到病友术前都剃了光头，非常焦虑， 甚至打算放弃手术。与其沟通后我们告诉她， 可以少量剃除头发，术后完全可以保留长发后， 她愉快地接受了手术。术中术后医生虽然多了 些麻烦，但患者开心自信的笑容使我们感觉劳 动有回报，很有成就感。有一位教师患者做完 听神经瘤的手术后担心自己的面瘫不能恢复， 无法再次走上讲台，闷闷不乐，郁郁寡欢。通 过与其沟通，我们让他观看了很多其他病友面 瘫顺利恢复的照片，减轻了其思想压力，重建 了工作的信心。还有一位患者术后发热，需要 行腰椎穿刺留取脑脊液化验以排除感染，患者 担心疼痛，并认为“抽了脑水”会危及生命， 不愿配合腰穿。我们请他观摩病友做类似的检 查，还请病友向其讲述配合的要点，最终他接 受了穿刺检查，并配合地很好。对术后有偏瘫 的患者我们更是仔细查体，注意发现患者微小 的进步，及时鼓励其抓紧锻炼，树立信心，使 患者在肢体功能恢复的同时，对未来充满希望。5 教学相长刚刚踏入临床工作的学生思维活跃，工作 热情高涨，精力充沛，尽管缺乏经验，但也少 了很多惯性思维和熟视无睹。他们有时会提出 好的建议，有时会更好地与同龄的患者或患者 家属沟通，有时会根据自己的学习与检索阐述 某个疾病的最新进展。有的同学很擅长制作多 媒体，把疾病的发生、发展、危害、治理方法等通过动画形式表现出来，易于让人接受。作 为带教老师，不要轻易否定他们的想法，而应 虚心地听取他们的意见，与之探讨，提取其中 的合理成分，应用于临床工作中。这样既可以 鼓励同学们的思考热情，也能提高自己的教学 和工作能力。一位老年肿瘤患者入院后对自己 的疾病忧心忡忡，整日唉声叹气。一位研究生 像照顾自己的长辈一样天天与老人沟通，画了 很多漫画给老人，讲解肿瘤相应的部位和手术 的结果，打消老人的疑虑，取得了老人的极大 信任，最终使得老人愉快地接受了治疗。还有 一些学生善于利用科普软件向患者普及医疗常 识，用一些临床道具向患者及家属讲解与其疾 病相关的解剖、生理及病理过程，使患者和家 属能够形象、生动的了解病情和手术。当然， 也有医学生对疾病的了解不够全面和准确了， 向患者和家属交代病情时难免遗漏，带教老师 要注意及时补充，私下里则向学生进行详细系 统的讲解。有时通过一个病例，可以让医学生 对于一类疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方法及 术后处理原则有系统深入地了解。比如，通过 管理一个动脉瘤病人，使其对颅内常见的脑血 管疾病的术前术后处理要点有详细了解；通过 管理一个前庭神经鞘瘤的患者，使其对桥小脑 脚区常见病变的诊断与鉴别，术前常规检查项 目，术后观察重点和处理原则有全面掌握；通 过管理一个颅咽管瘤的病人，则可以与学生共 同复习，使其对鞍区常见病变的诊断与鉴别， 手术入路的选择，术中的注意事项，术后的观 察及处理要点，激素的补充，电解质的观察和 调整等有详细了解。并在此基础上，有针对性 地与患者及家属交流，有的放矢讲解病情，进 行医患沟通和人文关怀，通常比模板式沟通更容易让人接受。利用临床工作的零碎时间，与 学生进行某疾病虚拟场景的探讨，激发学生的 学习热情，鼓励他们大胆发表自己的观点，亦 是加强师生交流，促进教学相长的好方法 [5,6]。 人文关怀源自内心的爱伤观念，体现为对 患者高度负责，全面呵护。具体的实施又需要 对疾病、对手术及放化疗等治疗措施的深刻理 解，需要长时间的经验积累和经常性的思考总 结 [7]。在带教过程中，向学生讲解疾病的诊疗 知识当然重要，向其灌输对患者的关怀理念，并通过细节向其渗透具体的方法则更为直接有效。参考文献[1] 赵 美 娟 . 医 学 人文关怀应关怀什么和怎样关怀——美学视角下的人文关怀建设 [J]. 医学与哲学 ,2005, 26(4):26-28.[2] 费嘉 . 生物 - 心理 - 社会医学模式对医学本科教育的影响 [J]. 中国社会医学杂志 ,2008,25(4):196-198.[3] 马国平 , 杨京利 , 张永 , 等 . 人文理念在现代医院的体现 [J]. 中国医学伦理学 ,2013,26(3):402-403.[4] 李娜 , 何津 , 王陆飞 , 等 . 医患沟通中的换位思考[J]. 中国医学伦理学 ,2011,24(1):104,122.[5] 采薇 . 尊重和爱 : 师生关系中的主旋律 [J]. 教育实践与研究 ,2016,(14):1.[6] 汪斐娅 , 曾盈 . 医学院校在新生教育周构建人文素质教育隐性课程的实践——以同济大学医学院为例。[J]. 教育教学论坛 ,2016,(30):49-52.[7] 关欣 , 李琦 , 樊立华 . 新世纪医学人文关怀的意义与培养 [J]. 医学与社会 ,2011,24(4):32-34.（收稿时间：2016-07-20）（本文编辑：闫红）

写下这个题目，是因为不止一次有患者这样问我：大夫，如果你得了这种病，你会怎么办？我想，我的选择也许可供病人做参考。如果我得了胶质瘤，首先我要努力克服心中的恐惧与怨恨。这种努力一定很艰难，而且会贯穿我此后的人生。我可能会很消沉，反复发问：为什么，？为什么？我会得这种可怕的病？我做错了什么？尽管我知道，这种病目前原因不明，世界各地的医学科研机构，众多的研究人员花费了巨大的时间、财力和精力，还是没能弄明白这种病的根本病因。当然有很多学说，如基因突变，免疫功能异常等，但距离揭示根本的病因，还有漫长的道路。我会反复告诫自己，恐惧与怨恨只会使我的不幸雪上加霜，只会使我的生活质量直线下降。所以，我一定，一定要想方设法，使自己平静下来，接受现实，勇敢面对。事实上，几乎来医院就诊的病人都过了这一关，我从他/她们平静的脸上感受到了生命的力量！向你们致敬，勇敢的人们！平静下来后，我要认真分析我的病情。通过头CT、MRI增强等检查，弄明白病变的部位，良性还是恶性可能性大。尽管术前的检查与最后病理结果经常会有不同，但初步的判断有助于我选择治疗方案，预判我的生存期限，做好此后的筹划。如果初步判断是偏良性的肿瘤，我会请经验丰富的医生为我手术，尽可能地全切肿瘤，包括肿瘤周边可能被肿瘤细胞侵蚀的脑组织。前提是，尽量不要让我出现永久的偏瘫或失语等，这太影响我的生活质量了。如果二者不能得兼，我宁愿残留部分肿瘤而保有健全的功能。当然，我知道，很多时候，这一点很难把握。但我的要求能使为我主刀的医生更加重视我的功能保护。如果初步判断是恶性肿瘤，我会同样提出保功能的要求。因为，我知道，无论手术切除得多么彻底。恶性肿瘤绝大多数会很快复发。首次手术的目的首先是帮我和医生明确肿瘤的性质，其次才是在保留功能的前提下尽可能地切除肿瘤，为后来的放化疗打下良好的基础。即使病理结果出来是最恶的肿瘤，我也要不断鼓励自己有质量的活下去。因为在这最恶的肿瘤患者中，有5%的病人通过手术+放疗+化疗的综合，可以存活5年以上，这个数字甚至要好于一些偏良性的肿瘤患者。尽管还没有系统的对照研究，也有学者们倾向于这个观点：良好的心态，乐观的情绪，会改善我们的免疫系统，延长肿瘤的复发时间和患者的寿命。如果肿瘤的病理结果证实是少枝细胞瘤，我会选择化疗而暂时不做放疗。此外的情况我都会选择积极的放疗，因为，有多个研究表明，放疗后的生存时间明显长于未放疗者。而如果是胶质母细胞瘤，我会选择目前国际上比较认可的放-化疗同步治疗方案。如果首次手术诊断是偏良性的肿瘤，经过一段时间后又复发了，我会比较积极地再次手术，尽管我知道，复发后的肿瘤有些会恶变，但毕竟，还有一定的比例没有恶变。如果首次手术诊断已经是恶性肿瘤，复发后病变比较集中，没有明显的播散痕迹，又没有位于功能区，我也会选择再次手术，因为，毕竟手术切除是相对比较彻底的。前提依旧是，尽最大可能保护我的功能，使我有基本生活能力。如果肿瘤已经播散，我知道，属于我的时间已经不多。我会再次努力使自己平静下来，接受这不公平的命运。如果我的经济条件许可，我会尝试着参加一些临床试验，但不会让这种花费成为家庭巨大的负担，使我的家人为了暂时无法治愈的我陷入深深的生活磨难中。如果我很幸运，在器官仍存活的时候脑死亡了，我要叮嘱我的家人捐献我的器官。用我的器官拯救别的病人，也是我作为一个医生的光荣使命。如果没能捐献器官，我也愿捐献我的遗体，为医学生学习解剖提供帮助，也是我作为一个老师的分内职责。如果我得了胶质瘤，我要和我的病友们一道，尽最大努力与可怕的病魔搏斗，不轻言败，笑对人生。而目前，作为一名医生，我要尽我的全力为我的病人服务，帮助、鼓励、陪伴、指导他们度过这段生命中的难关。本文系王江飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑胶质瘤是一种最常见的颅内肿瘤，约占脑肿瘤的半数左右。肿瘤多呈侵润性生长，手术不易全切，治疗效果差。在全身肿瘤中，恶性胶质瘤5年死亡率仅次于胰腺癌和肺癌，居第三位，5年生存率不足5%。近20年来胶质瘤的疗效和预后无革命性进展，所以寻求有效的治疗措施刻不容缓。而想达到这一目的，首先必须解决的问题是明确胶质瘤的发病机制。胶质瘤发生、发展的根本原因是无限增值和凋亡抑制。对细胞增值和凋亡控制紊乱的不断深入研究是近10年来胶质瘤的重要进展之一，为进一步探讨胶质瘤发病的分子机制提供了重要启示。胶质瘤患者的预后与病理分级关系密切，即使采取了各种治疗手段，其存活期还是以周为单位计算。低级别胶质瘤在病理上近于良性，侵袭性较小。即便如此约半数的患者存活期不超过5年。肿瘤将从恶性程度较低的胶质瘤发展到恶性程度较高的胶质瘤，最后患者几乎均死于肿瘤复发、局部扩散或局部侵袭。尽管目前在临床上可以采用手术切除、放射治疗和化学治疗、分子靶向治疗等技术及正在临床研究中的基因治疗、免疫治疗等，但总的治疗效果仍不理想。北京天坛医院胶质瘤治疗中心本着微创的原则，综合利用现代神经影像学检查、术中B超、唤醒麻醉、术中脑电生理监测、功能定位及监测等技术手段在确保患者语言、运动等神经功能的情况下，最大程度地切除肿瘤组织，为后续治疗打下良好的基础。然后结合分子病理学检查，制定相应的放、化疗方案、分子靶向治疗，真正做到针对不同病人的个体化治疗方案。胶质瘤治疗中心自2004年起已成功治疗胶质瘤病人2000余例，取得了令人鼓舞的疗效。神经分子病理是近些年在传统组织病理学的基础上结合了分子生物学及分子遗传学的研究成果，并采用相关的分子生物学技术逐渐发展完善起来的。神经分子病理能够在基因和蛋白水平检测肿瘤细胞的受体、生长因子、染色体、抑癌基因及癌基因等的变化，据此了解肿瘤细胞的分化、生长速度、转移侵袭性及对抗放化疗的可能性等相关信息，可以给临床医生提供有价值的参考，从而制定有针对性的个体化综合治疗方案。神经分子病理诊断的常用技术包括免疫组织化学技术，基因分析技术，染色体检测技术，原位杂交技术，荧光原位杂交技术，聚合酶链式反应，比较基因组杂交与阵列，组织微阵列等技术手段。目前我们常用的神经分子病理检查项目除了常规的P53、PTEN、EGFR以外还有：与胶质瘤侵袭性相关的MMPs，血管内皮生长因子（VEGF），与胶质瘤细胞增值相关的抗原PCNA，Ki-67抗原及与胶质瘤对化疗耐药性相关的的P-糖蛋白（P170），拓扑异构酶Ⅱ（TopoⅡ），谷胱甘肽S转移酶（GST-π），O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶（MGMT），检测染色体1p/19q的杂合性缺失等。这些检查项目都有何明确的临床意义，如MMP-9阳性提示肿瘤侵袭性较强，容易复发，MGMT阳性提示肿瘤对烷化类不敏感，而TopoⅡ阳性则提示对TopoⅡ抑制剂敏感等。神经影像对于制定胶质瘤的手术计划起着最为重要的作用，尤其是MRI的矢-冠-轴扫描。例如胶质瘤多沿白质纤维束走行呈侵袭性生长。MRI影像有利于显示肿瘤是否向左右大脑半球侵袭性发展，是否沿锥体束向下侵袭，是否压迫或侵袭了中央沟、脑室等结构，是浸润性生长还是膨胀性生长等。MRI还可以作为术后随访的检查手段。随着磁共振软、硬件的开发和日趋成熟，基于形态基础上的功能成像，包括灌注成像（PWI）、波谱成像（MRS）、血氧水平依赖性功能磁共振成像（BOLD-fMRI），弥散加权成像（DWI）和弥散张量成像（DTI）等也开始应用于临床。磁共振成像在显示脑组织及脑肿瘤解剖结构的同时，也正试图无创地揭示肿瘤内在的生物学行为、代谢状况、细胞结构和血流动力学，同时活体、个体化地显示脑肿瘤与邻近重要脑皮质功能区和重要脑白质纤维束的解剖关系，优化手术方案。近年来随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理监测技术在临床中的应用和发展，神经外科手术已经从传统的解剖学模式向现代解剖-功能模式转化，大大提高了手术质量和手术效果。近年来出现的与神经外科手术相关的神经影像技术如血氧水平依赖性功能磁共振成像（BOLD-fMRI），弥散张量成像（DTI），脑磁图（MEG）等有助于术前评价病灶与脑功能区的关系及手术效果。术中确定脑功能区皮质及皮质下神经纤维是神经外科术中保护脑功能、避免术后功能障碍的最重要环节。临床观察发现，由于个体差异和病变占位效应使重要功能区的解剖结构发生变形和移位，因此传统的解剖定位切除术不能有效保护脑功能。术中电生理皮质功能区定位是目前唯一能可靠判定脑功能区的方法。对于位于或临近语言、运动等脑功能区以及放射冠、内囊、丘脑等皮质脊髓束传导通路上的病灶，术中应采取皮质诱发电位或皮质刺激定位实时监测皮质和皮质下功能区。现代唤醒开颅技术始于50多年前，随着新型麻醉药的出现，快捷安全的唤醒麻醉已经广泛应用于神经外科，尤其是功能区胶质瘤的手术治疗。采用单纯局麻或针刺麻醉可取得清醒效果，但由于镇痛时间短，患者在术中长时间存在恐惧和易疲劳，难以被患者接受和术者使用。国外常规应用喉罩静脉麻醉术中唤醒方法达到满意的镇痛镇静效果。在唤醒状态下应用电刺激技术进行脑功能监测，是目前尽可能切除脑功能区病灶同时保护脑功能的有效办法。术中直接电刺激判断大脑功能区对全身麻醉术中唤醒要求很高，要求在开、关颅过程中镇痛充分，使患者能耐受手术，要求麻醉与清醒过程平稳过渡，以便术中皮质电刺激时，患者足够清醒配合神经功能测试，要求术中有效控制气道，不发生呼吸抑制，同时保证患者舒适而无误吸、无肢体及躯干乱动。目前的麻醉方法主要有静脉全身麻醉或清醒镇痛术，复合手术切口局部麻醉或区域神经阻止麻醉。近年来由于对药代动力学和药效学原理的重新认识，越来越多的新型麻醉药如速效和超短效的静脉麻醉药、长效安全的局麻药等不断产生，以及新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生使麻醉方法发生了划时代的变化。唤醒麻醉方法也日趋成熟，最终满足临床尽可能切除脑功能区病灶的同时保护脑功能的要求。术中唤醒麻醉技术可用于脑功能区定位，功能区顽固性癫痫手术，脑深部核团和传导束定位，难治性中枢性疼痛的手术治疗等。目前胶质瘤治疗中心已成功实施唤醒麻醉状态下的手术300余例，无一例出现镇痛效果不佳，术后出现心理障碍等并发症。一项由欧洲脑肿瘤研究与治疗协会（European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Group, EORTC）和加拿大国立肿瘤研究所(the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, NCIC)联合进行的代号为EORTC26981的Ⅲ期临床试验的总结，发表在2005年3月的The New England Journal of Medicine上。共有来自85个医疗机构的573名新诊断、经组织学证实是恶性胶质瘤的患者接受了随机分组，单纯放疗组接受分次局部照射，2Gy/天，连续6周总剂量为60 Gy。同步放化疗组是在实施上述放疗的同时每天口服替莫唑胺，75mg/m2/天, 每周7天，从放疗的第一天至最后一天，然后进行连续6个周期的替莫唑胺辅助化疗（150-200mg/m2，28天为1个周期，每个周期连续服药5天）。主要终点为总体生存情况。病人的中位年龄为56岁，84%的病人接受了肿瘤切除术。中位随访28个月后，同步放化疗组的中位生存期为14.6个月，单纯放疗组为12.1个月，同步放化疗组未经矫正的死亡危险比为0.63（95%可信区间为0.52-0.75，Log-rank检验P

亲爱的朋友： 您好！如果您不幸得了胶质瘤，请不要太着急，也不要太悲伤。请坐下来，有些话我想对你讲。 脑胶质瘤是一类最常见的颅内肿瘤，约占脑肿瘤的半数左右。年发病率约为万分之一，也就是说，国内每年有数万至数十万的新诊断的胶质瘤病人。目前，国内外有数以万计的临床医生和研究人员在病房里、手术室和实验室对这类疾病进行着不懈的斗争和研究。所以，在与胶质瘤的斗争中，您并不孤单。 胶质瘤不是一种单一的病，而是包含有星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、胶质母细胞瘤等诸多类型肿瘤的一类疾病，又叫神经上皮肿瘤。患有胶质瘤的病人可以出现癫痫、头痛、恶心等症状。根据肿瘤细胞的生长速度、侵袭能力等条件，我们又把这一大类肿瘤分为低级别胶质瘤和高级别胶质瘤。 低级别胶质瘤相对良性，肿瘤生长比较慢，与脑组织的界限比较清晰。对这类肿瘤，如果能够通过手术全切肿瘤，治疗效果很好，一部分病人甚至可以治愈。如果肿瘤生长在与肢体运动或者语言相关的“功能区”，手术就可能造成偏瘫、失语（不能说话或不能听懂别人说话），大大影响病人的生活质量。如何在切除肿瘤和保全功能之间选择，常常是困扰病人和医生的难题。 北京天坛医院胶质瘤治疗中心本着微创的原则，综合利用现代神经影像学检查、术中B超、唤醒麻醉、术中脑电生理监测、功能定位及监测等技术手段，能够在确保病人语言、运动等神经功能的情况下，最大程度地切除肿瘤组织，为后续治疗打下良好的基础。术后结合分子病理学检查，制定相应的放、化疗方案、分子靶向治疗，真正做到针对不同病人的个体化治疗方案。胶质瘤治疗中心自2004年起已成功治疗胶质瘤病人2000余例，取得了令人鼓舞的疗效。 高级别（恶性）胶质瘤的治疗效果还很不理想，肿瘤多呈侵润性生长，手术不易全切，治疗效果差。在全身肿瘤中，恶性胶质瘤5年死亡率仅次于胰腺癌和肺癌，居第三位，5年生存率不足5%。治疗方法目前还是首选手术。同样是在保护脑功能的前提下，切除尽可能多的肿瘤，一来可以获得明确诊断，另外也为后续治疗打下良好的基础。手术后辅以放疗和化疗是治疗高级别胶质瘤的标准方案，与单纯手术比，这种标准方案可以明显延长生存时间。 一项由欧洲脑肿瘤研究与治疗协会（EORTC）和加拿大国立肿瘤研究所(NCIC)联合进行的代号为EORTC26981的Ⅲ期临床试验的总结，发表在国际著名的学术期刊The New England Journal of Medicine上（2005年3月）。结论是对于新诊断的恶性胶质瘤，在放疗基础上加用替莫唑胺化疗，可以产生具有临床意义和统计学显著差异的生存益处。而分子靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等极具治疗潜力等方法也正在世界各地积极地进行着研究，一些新的药物已初步显示出良好的治疗效果。我们知道，一项临床科研成果的获得，既需要敢于创新的医生和科研工作者，更需要勇于奉献的病人朋友。 亲爱的朋友，请原谅医生的无能，也请相信我们的真诚。我们已经，并将继续在改进治疗方法，提高病人生存质量方面不断努力，永不放弃。我们期待着有一天，医生可以像治疗感冒一样治愈胶质瘤。 亲爱的朋友，如果您不幸得了胶质瘤，请不要太忧郁，也不要太绝望，蔑视肿瘤，笑对人生，您依然可以活的精彩而潇洒！

健全饮食对脑肿瘤病人的治疗作用 The Healing Power of a Wholesome Diet for Brain Tumor Patients 原著：Jeanne M. Wallace, PhD, CNC 编译：魏社鹏 不要仅仅把每日三餐认为是填饱你肚子和满足你口味的机会。设想一下你每日所吃的食物的医学价值。 在每餐中，您应该去主动选择那些能使你的基因表达正常，能消除体内炎症，能增强机体免疫系统和抑制肿瘤血管新生的食物。 本指导方针将会使您获得利用健康饮食来达到治疗功用的能力。 1．健全饮食的抗氧化和抗肿瘤作用 很久以来，富含水果和蔬菜饮食的抗肿瘤特性被归因于它们中含有大量的维生素，矿物质和纤维成分。最近，研究者发现，水果、蔬菜、豆类、全谷类以及烹调香料包含有成千上万的其他复合物，这些物质通称为植物营养素。很多植物营养素表现为显著的抗肿瘤特性。 很多常见食物中的植物营养素被发现能促进在体外细胞培养中脑肿瘤细胞的死亡。 这些食物包括：榄香烯（姜），红橘素和柠檬烯（柑桔皮），儿茶精（绿茶）和花青素或花青甙（越橘和北美沙果）。 木黄酮（大豆）则表现为对脑肿瘤的多种抑制作用，包括与化疗的协同抑制肿瘤细胞生长的作用。 或许最令人注目的是，新近发现的植物营养素对我们基因也具有直接的影响作用。目前我们已经知道，基因并不是固定和永久不变的。更正确的说，基因依据营养和周围环境的影响而在改变自己的表达。新近大量的研究表明，植物营养素能够抑制致癌基因，增加抑癌基因的表达。 一项著名的研究表明，当实验鼠被饲以现代的美国人食用的标准的植物营养素缺乏的食物时，它们的基因表达则转向肿瘤；当同样的老鼠被饲以含有丰富的植物营养素的食物后，他们的基因表达出现逆转，回到了健康状态（Augenlicht et al., 2002）. 我们还知道，存在于食物的植物营养素是最丰富的抗氧化剂来源，远远超过维生素胶丸。维生素E的抗氧化能力为125 ORAC单位，但是每吃一份食物如越橘，肉桂，石榴汁，无花果，洋李，覆盆子，绿茶，草莓，菠菜和甘蓝（Cao et al., 1996）就可达到1000 ORAC单位的抗氧化能力。 以食物为基础的抗氧化剂可以很明显的促进基因稳定性，并抑制基因向肿瘤细胞突变，从而避免出现肿瘤的恶性进展或者出现对化疗的抵制(French 2003; Boik 2001; Louw et al., 1997)。 特定水果，蔬菜和香料的氧自由基吸收能力（ORAC单位）如下： >3000：越橘； >2000：薄荷科芬芳植物，石榴汁，无花果，肉桂； >1000：洋李（干梅子），石榴，沉金，覆盆子（红莓），黑莓，抱子甘蓝，绿茶，草莓，菠菜，羽衣甘蓝均； >500：燕麦糠；柑橘，李子，红卷心菜，酸果蔓的果实，花茎甘蓝（绿花椰菜），荷兰芹，矮糠。 为此，我们要挑选那些深色的，色彩如彩虹般多样的农产品；还要强调新鲜的，本地区生产的有机的蔬菜和水果；并保证每日摄入超过5000单位氧自由基清除能力的植物营养素。 2．植物营养素的炎症抑制作用： 控制脑组织的炎症在缓解症状（头痛）方面和对激素的依赖方面都非常重要。同样，抗炎治疗在减慢肿瘤生长方面也很关键。这是因为脑肿瘤是利用炎症过程来生长和进展的（Wallace 2002）。 有研究表明，体内过量的炎性复合物是预后不良的一个指标（Shono et al., 2001）。所以我们要做的就是降低你体内的炎症水平并改善你的预后。 为了帮助降低炎症，我们应该首先知道脂肪的作用。脂肪参加我们细胞膜的构成，帮助制造化学信使（类花生酸类物质）来调节炎症。 不容置疑，饱和的、氢化的和反式的脂肪是炎症的促进物质！多注意食物的成分标签，避免食用氢化的脂肪。这些和其他的Ω-6脂肪一样都是促炎症反应信使的前体；而Ω-3脂肪则是抗炎性反应的物质。Ω-3脂肪来源的食物有冷水鱼类（沙丁鱼，鲔鱼，鲭(鱼)，北美湖中所产的灰鳟鱼，大西洋的大比目鱼，青鱼和野生的大马哈鱼），亚麻籽，和有机的，草食动物的肉，家禽，鸡蛋和奶制品。Ω-6脂肪主要存在于商业饲养的（吃谷类的）肉类，家禽，奶制品和鸡蛋；同样也存在于坚果，种子，人造黄油和植物油（例如玉米，花生，芸苔，红花，大豆，向日葵和葡萄籽油）。 橄榄油属于Ω-9脂肪，也是有益的。它应该作为烹调和色拉味调料的主要瓶装油。典型的美国饮食提供的Ω-6脂肪是Ω-3脂肪的10-20倍，但健康的比例应为3:1 或者 4:1。减低Ω-6（选择健康的Ω-6食物例如坚果，种子和酪梨）和增加Ω-3脂肪的摄入。过量的摄入糖果和高碳水化合物饮食可以增加炎症（Seshadri et al., 2004），同时也会抑制免疫功能。 一个有益健康的饮食（强调健康的脂肪，全谷类，豆类）和大量的摄入蔬菜与水果被证明能减少炎症（Esposito et al., 2004）。限制摄入糖果和精制的加工过的碳水化合物（如面包，谷类，生面团等），改为选择全谷类的高纤维的食物。注意观察每个生面团是不是含有2g纤维，每片面包是否含有3g纤维，每碗谷类食品是否含有5g纤维。考虑用stevia，龙舌兰浆，甘氨酸，木糖醇或者糙米浆来代替桌子上的糖果。 3．植物营养素的抗血管发生作用： 血管发生指的是肿瘤细胞通过刺激新生的密集的血管网的发展从而增加肿瘤生长和进展的过程。许多促进血管发生的酶都需要铜。避免摄入过量的铜能帮助减少血管发生。 富铜食物包括有壳类水生动物(龙虾，牡蛎，螃蟹和蛤蚌)。器官肉类（肝脏和肾脏），巧克力果酱，以及放在铜盒子里的果酱和蜜饯。假如您的送水管道是铜制的，你可能需要过滤器来过滤饮用水；另外避免使用铜制的锅和盘子。 炎症同样也是一个血管新生的促进剂，所以上面探讨的在于减少炎症的措施也非常重要。过量的糖类和太多的热卡能促进动物实验中的血管发生的观点已经得到证实（Mukherjee et al., 2002; Seyfried 2001）。 增加摄入低热卡的食物和营养丰富的食物（蔬菜，水果，豆类和全粮面包）同时减少精制和加工过的食物的摄入。 许多营养素已经被证明具有抗血管发生的特性。增加这些食物的摄入可能会帮助你抑制血管发生。这些食物包括： 三羟黄酮，一种生物黄酮素，在很多常见的厨房香草中都可以发现：薄荷，麝香草，薄荷科芬芳植物，荷兰芹，马郁兰和矮糠（Fang et al., 2005; Loboda et al., 2005）。芹菜，莴苣，苹果，豆类，绿花椰菜，樱桃，葡萄，洋葱，西红柿和朝鲜蓟。 浆果类：越橘，樱桃，酸果蔓，覆盆子和草莓（Bagchi et al., 2004; Roy et al., 2002）。 发现于沉金和咖喱粉的姜黄（Arbiser et al., 1998; Gururaj et al., 2002）。 大蒜（Shukla et al., 2002） 木黄酮：豆类食物（豆腐和豆浆）（Dulak 2005）。 绿茶（Dulak 2005; McKenna et al., 2000）。 Ω-3脂肪：存在于冷水鱼类和有机的草食的动物肉类，家禽，奶制品和高的鸡蛋中。白藜芦醇可发现于葡萄，浆果和花生中（Lin et al., 2003; Brakenhielm et al., 2001）。 硒：巴西坚果是硒最丰富的来源（275mcg/3-4个坚果）。 4．针对脑肿瘤的上等的食物和植物营养素： 浆果：越橘，覆盆子，樱桃，草莓，酸果注：这篇文章是魏社鹏博士翻译的，征得他的同意，发表在此。希望对脑肿瘤病人的饮食疑问有所帮助。感谢魏博士！

某医院神经外科医生办公室内，一位小伙子正在演奏钢琴，一首首动人的乐曲使一位神经外科医生倍感欣慰，激动不已。8年前，正是这位医生通过手术成功地摘除了年轻人脊髓内的肿瘤，而当时，年轻人已经双下肢瘫痪。推开某医院一间儿童病房的大门，节日的气氛扑面而来。圣诞树上的彩灯快乐地闪烁，四处悬吊的卡通人物喜笑颜开。身着各色衣服的护士阿姨正在给小病人们发放小礼品，小家伙们叽叽喳喳，乐个不停，已经暂时忘却了病痛。一位昏迷的老人的床头，大大小小、形状不同的纸条贴满了一片墙壁，上面写着各种鼓励、安慰的寄语，有的深情流露，有的诙谐幽默。写字条的有老人的儿女、朋友、战友、同事，还有几位医护人员。从以上一组画面中，你看到了什么？我看到了一个词：医事浪漫。或许你很不屑，或许你觉得很荒诞。是的，治病救人的医学行为素以严谨认真为特色，怎么会和浪漫一词扯上关系？在医患关系日益紧张、信任缺失的当今社会，“医事”又怎么敢和浪漫搭界？而我要坚持告诉你：医事可以浪漫，医事也应该浪漫。浪漫是一种关爱。浪漫不是，至少不仅仅是年轻伴侣间的山盟海誓、花前月下；不是一顿烛光晚餐，一次狂欢排队；更不是钻戒珠宝、宝马香车的物质诱惑，而是一种建立在地位平等、互相尊重的基础上的真诚的关爱。医护人员关爱病人本是职责所在，只是有时缺乏了真诚和平等。的确，在生活水平日益提高的当下，人们对医疗服务质量的要求越来越高；随着文化水平提高，法制观念增强，人们对医疗过程中自身权利的要求也越来越高；再加上经济、道德、医疗水平等多种因素，医患关系变得复杂而微妙，双方各有苦衷，矛盾难以调和。虽有党和政府的不断努力，这种局面在短时间的恐怕难以改善。但有一点不容质疑，医护人员和病人有一个共同的敌人：疾病。在这个强大的对手面前，医患双方本应携起手来，并肩战斗，应该成为“战友”。而“战友”之间是应该是有一份浪漫的情谊的。在与疾病的斗争中，医患的配合至关重要，尤其是面对一些目前医疗技术难以战胜的疾病时。长期以来，我们过高的估计了医生的作用而忽视了病人对这场战争的贡献。事实上，没有病人强烈的战胜病痛的欲望，积极地配合医护人员保证治疗措施的施行，单凭医生一方是不可能打赢这场战争的。所以我建议我们重新审视和评估我们医护人员的作用，放下架子，与我们的病人平等相处，互相尊重，真诚关爱。只有这样，我们才能赢得病人以及社会的尊重和关爱，才有可能营造出浪漫的氛围。美国杰出的医学家刘易斯.托马斯博士在其著作《最年轻的科学》一书中指出：触摸是医生最为古老而且也是最为有效的一种动作；而和病人交谈也曾经是医学中最大的工作。今天，医学有了各种先进复杂的新技术，治疗手段有了长足的进步，却面临着代价的问题。代价不只是指确实过大的金钱花费，医生的那种亲密的、给人希望的、温柔的触摸，那种安慰和关心，那些无所不包、甚至包括涉及病人家里养的猫狗的从容的长谈，凡此种种都从医疗中消失了。这对病人可能是个绝大的损伤，对医生可能也是如此。因此他担心：我们很快会失去自己真正的职责――照料看顾病人，而剩下的只是完全不同的那种看管机器的职责。我对这些论述的理解是：医学活动的早期是充满了浪漫氛围的，而今，这种氛围正在迅速淡化褪色。浪漫是一种心态，一种人文情怀的体现。大乘佛教主张牺牲自我、普渡众生，儒家学说提倡的杀身成仁、舍生取义，我认为都是一种浪漫，一种更高层次的浪漫。而治病救人的医疗事业更需要这种舍我的情怀，超脱的浪漫。怀有浪漫的心态，你才可能摆脱世俗的误导，欲望的诱惑，与病人一道，制定出客观、科学的治疗方案。你才可能面对显赫的高官而从容不迫；面对狂傲的富翁而镇静自若，面对贫穷的农民同样关怀，面对刁难的家属平静释怀。你才能在清贫而忙碌的生活中一扫忧虑和颓废，充满活力和希望。怀有浪漫的心态，你才能更好地感悟花开花谢潮起潮落的自然规律，欣赏渺渺银河点点星光中透射出的宇宙秘密，聆听生命的倾诉，洞悉世事的变迁。我相信，保有一份浪漫的心态，展现我们真诚的关爱，一定会给紧张的生活带来几缕轻松，为单调的工作增添许多亮丽的色彩，为目前远不够和谐的医患关系加入一些润滑。也会让我们的心灵得到安宁和净化。